癫痫患者撤药的研究现状

药物医治仍是目前医治癫痫的主要手段,癫痫发作得到控制后,患者及其家属最关心的是撤药问题。公道撤药对下降复发风险、减少抗癫痫药物(antiepilepticdrugs,AEDs)产生的不良反应、改良癫痫患者生活质量具有重要意义:但癫痫患者的撤药时机、撤药速度及影响撤药后癫痫复发的因素,目前尚不明确,现对癫痫患者撤药的研究现状作1综述。

1、撤药后复发风险

部份患者因惧怕撤药致使复发而长时间服药,撤药后复发率究竟有多少?近期Meta分析结果认为,减缓期≥2年的癫痫患者撤药后的复发率为12%~66%,平均34%(95%CI27%143%);且撤药后1年内特别是6个月内复发率最高,以后逐步下降。

2、撤药还是继续服药

撤药有复发风险,但是其复发率一定比继续服药高吗?大多数研究支持撤药后短期内复发率高于继续服药,但长时间随访后差异无统计学意义。同时.考虑到长时间服药带来的不良反应、生活负担,并且撤药后复发患者重建药物医治效果不一定差,有研究发现撤药可明显改良癫痫患者认知功能及行为能力,因此倾向于对达一定减缓期的癫痫患者实行撤药,并且一旦决定减药就要逐步减量到完全停药。癫痫医治的最终目标是不依赖于AEDs医治而到达无发作,但是究竟癫痫患者达多久无发作可撤药?

3、撤药时机

1.不同时机撤药后癫痫复发风险:表1罗列了2000—2011年癫痫患者撤药复发风险的相干研究结果,由于各研究的视察对象、随访时间及研究方法不同,癫痫患者撤药后的复发风险也不尽相同。

2.不同撤药时机对癫痫患者复发的影响:表l所列均为视察性研究,不能提示撤药时机。为研究癫痫患者的比较好撤药时机,Sirven等通过Meta分析5项临床随机对比研究,比较儿童癫痫患者早撤药(<2年无癫痫发作)和晚撤药(>2年无癫痛发作)对复发的影响,结果甲撤药患者复发风险是晚撤药患者的1.32倍(95%CI1.02~1.70),提示儿童癫痫患者≥2年无发作后才斟酌撤药,该研究兀合格的成人癫痫患者人选。Cardoso等前瞻性比较达2~3年和>3年减缓期的儿童及成人癫痫患者撤药后复发情况,发现二者间复发风险差异无统计学意义(HR=1.00,95%CI0.45~2.22),支持≥2年无发作后便可撤药。而英国AEDs撤药研究组通过前瞻性、多中心、大样本的随机对比研究,发现减缓期≥3年者复发风险明显低于<2.5年者;一样specchio等研究也发现,达2年减缓期后撤药患者的复发风险是>5年减缓期者的2.6倍(95%CI1.5~4.8),而达3—5年减缓期者则是其1,6倍(95%c,1.0~2.6),提示成年患者减缓期越长,撤药后复发风险越低。

虽然各国学者观点不一,目前尚兀研究支持成年患者<2年无发作可撤药,故一般认为癫痫患者最少应2年无发作才斟酌撤药。但还应根据患者的临床特点如下述的复发危险因素等,来决定患者的比较好撤药时机。

4、影响癫痫患者撤药后复发的因素

起病年龄:较明确是青少年期以后(≥16岁)起病是撤药后复发的危险因素,但儿童起病年龄的研究结果仍存在矛盾。Greenwood和Tennison通过Meta分析12项研究,认为起病年龄<2岁患儿撤药后复发风险高(hr=1.8,95%ci1.7~1.9)。但alunbasak等研究则得出了相反的结论:起病年龄>2岁的患儿复发风险是<2岁患儿的6.82倍(95%ci1.41~33)。

2.癫痫发作类型:不同癫痫类型对复发影响的研究结果不一致。有研究显示,部份性发作(HR=2.51,95%CI1.00~6.30)是癫痫患者撤药后易复发的预测因素。Schmidt和LOscher对14项相干研究[包括儿童和(或)成年癫痫患者]的Mela分析支持上述结论。RamosLizana等则认为,癫痫发作类型不是影响撤药后复发的因素(HR=1.1,95%CI0.5~2.1),而发作类型的数量则与撤药后复发有关,有多种发作类型的患者复发风险较高(HR=2.0,95%CI1.0~3.8)。

3.癫痫病因:Bottma等研究发现神经功能缺损患者撤药后易复发(P=0.010)。Cardoso等发现脑影象学异常也是复发的危险因素,其他研究自类似的观点。Berg和Shinnar通过Meta分析25项相干研究[包括儿童和(或)成年癫痫患者]也发现.症状性癫痫较特发性癫痫复发风险高(RR=1.55,95%CI1.21—1.98)。提示癫痫患者有明确病因(包括影象学检查异常、神经功能缺损等),撤药后有较高复发风险。

4.癫痫综合征:难治性癫痫综合征如LennoxGastaut综合征、Wesl综合征、青少年肌阵挛癫痫复发率高,这1观点被广泛接受。上述癫痫综合征患者应最少达5年减缓期后方可斟酌撤药,有学者乃至认为此类癫痫综合征患者应长时间服药,而儿童良性癫痫撤药后有较好预后,≥1年无发作可撤药。

5.癫痫发作严重程度:Cardoso等研究发现癫痫控制前发作次数>10次者较≤10次者有更高复发风险(42.2%与18.4%,HR=2.73,95%CI1.22~6.07),Lamdhade和Taori支持上述结论。Ohta等前瞻性搜集82例≥3年减缓期且脑电图IF常后撤约的癫痫患者临床资料,随访5年以上,多因素分析显示控制发作所需时间≥5年者复发风险较高(HR=9.85,95%CI1.33~73.05),其他研究也有类似的结论。可见,癫痫药物医治反应不佳,无发作前的发作次数多、频率高,和控制发作需时长者,撤药后复发风险较高,对这些患者提倡继续用药以延长减缓时期。

6.脑电图:(1)医治前后脑电图:关于脑电图对撤药时机的指导意义,国内外学者都进行了研究。许燮萍等回顾性分析249例癫痫患儿医治前后的脑电图与停药后复发的可能关系,所有病例经医治发作最少控制3年以上,且脑电图正常后开始停药。结果AEDs医治前脑电图异常者与正常者比较,临床复发率较高(23.7%与7.8%.x2=4.52,P<0.05);而医治后脑电图恢复至正常需时短的患儿复发率低,脑电图恢复正常时间分别为1、2、3及》4年者,复发率相应为0.2%、22.2%、25.0%和41.6%。lamdhade和taori回顾性分析531例≥1.5年减缓期撤药的癫痫患者(包括成人及儿童)的临床资料,发现医治前脑电图显示发作性广泛性棘波及广泛性多棘波者,撤药后复发率较高(随访期内复发率分别为46.15%,p<0.002;34.00%,p<0.01)。(2)撤药前脑电图:杨玉先等对43例特发性癫痫患者行撤药前视频脑电图(veeg)检查,随访2年,发现撤药前veeg有痫样放电者全部复发。认为撤药前veeg检查是必要的。上述研究以儿童患者为主,另有以成人患者为主的研究则没有得出相l司的结论.<p="">

7.AEDs:英国AEDs撤药研究组研究还发现,使用≥2种AEDs控制发作者复发风险高(RR=1.79,95%CI1.34—2.39),Ohla等研究也得出类似的结果。

8.其他:有研究显示,如撤药时年龄、智能障碍等也可能是影响撤药后复发的因素。

5、撤药速度

Serra等视察57例儿童癫痫患者1个月和6个月内撤药对复发的影响,发现二者复发率兀差异。Ranganathan和Ramaratnam通过Meta分析显示快速撤约(撤药时间≤3个月)和缓慢撤药(撤药时间>3个月)对癫痫复发的影响也无差别。上述研究样本量较小.且均以儿童癫痫患者为视察对象,成人癫痫患者撤药速度研究较少。Alunbasak等前瞻性视察可能影响癫痫撤药后复发的因素,研究对象包括4~20岁癫痫患者.多凶素分析提示,撤药时间>5个月者复发风险较≤5个月内完成撤药者低(艘=0.270,95%CI0.077~0.929)。

6、撤约后复发的机制

撤药后复发的机制还没有明确。Mmijo和Adin研究撤药的药理学基础,提出撤药后复发有两种可能的解释:1是机体缺少保护机制,此时应立即重建药物医治;2足戒断综合征,此解释仅适用于停用苯二氮革类、苯巴比妥和去氧苯巴比妥(扑米酮)时,这类复发一般不需要立即重建医治。以上两种机制可同时存在,今后庸加强此方面研究,从而更全面地指点临床撤药时机与撤药速度的掌控。

7、如何掌控癫痫患者的撤药方法

1.掌控撤药时机的原则:一般来说,癫痫患者≥2年无发作且脑电图无癫痫波样异常,停用AEDs是公道的。但如有以下因素应适当延长继续医治时间:①婴幼儿或青少年期起病;②部份性发作及发作类型≥2种;③有明确病因,包括影象学异常、神经功能缺损或精神检查异常等;④部份癫痫综合征,如LennoxGastaut综合征、West综合征、青少年肌阵孪等;⑤癫痫药物医治反应不佳,发作控制前的发作次数多、频率高,和达控时间长;⑥撤药前脑电图异常,特别是伴随癫痫样放电者;⑦医治期间使用≥2种AEDs;⑧有家族史。

2.掌控撤药速度的原则:虽然比较好撤药速度还没有循证医学根据,但一般不主张快速撤药,特别成年患者,撤药进程最少应在3个月以上;对有上述AEDs撤药后复发危险因素的患者撤约速度应更慢(6~12个月);如多种药物联合医治,每种药物撤药进程最少为4~8周。

3.联合用药的撤药原则:联合用药癫痫患者一般先逐步停用次选药物,再逐步停用首选AEDs;若同时使用两种首选AEDs,则由两种药物所起作用大小而决定,即最后停起主要作用的AEDs。也有研究认为,应先停引发戒断综合征的药物,再停副作用较大而抗癫痫作用较弱的药物.但支持最后停起主要作用的药物这1观点。

4.撤药期及撤药后定期检测脑电图:Pavlovi6等研究发现,撤药期间及撤药后脑电图出现癫痫样波异常是撤药后复发的预测因素(HR=4.00,95%CI139~11.5)。杨玉先等发现,停药后第1年内是临床复发的高风险期,建议存停药后继续进行临床及VEEG随访(1次/年)1~2年为妥。因而可知,撤药期间及撤药后定期脑电图检查是必要的。

5.撤药后复发的研究及处理原则:撤药癫痫患者是不是一旦复发即刻重建药物医治?如何掌控撤药患者重建药物医治的方法?目前相干研究较少。Schufidt和Loseher认为5岁前起病伴神经功能损伤和(或)精神症状、癫痫病程长的患儿、青年型肌阵挛件癫痫、复杂部份性发作的成人患者复发再控制效果筹.其他研究也有类似结论,这些患者一旦复发也应即刻重建医治。

8、总结与展望

目前国外研究几近均存在志愿者偏倚,国内更缺少相应研究.有关癫痫患者撤药方法仍需进行多中心、大样本、随机对比研究。撤药时除斟酌上述临床因素外,还应斟酌患者工作性质、提高患者生活质量等因素,做到个体化医治。在决定撤药前,临床工作者有告知患者及其家属撤药后复发风险的义务,并尊重患者及其家属的意愿。

文章来源:河北好的治疗癫痫病医院